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新型コロナウイルス感染症に係る予防接種に関する集合契約について

最終更新日：2023.03.11

時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求書・実績報告書

（※福井県に請求を行う個別接種促進の様式は、福井県用に一部改変されており、8/13に個別接種医療機関宛に個別にお送りしております。今後、県のホームページにも様式が掲載予定です）なお、時間外・休日の接種の請求は市町となります。その様式は各市町より各医療機関宛に連絡がなされる予定です。

国指定の様式番号と異なりますのでご留意願います。（福井県用に一部改変）

（１）「時間外・休日」のワクチン接種会場への医療従事者派遣支援

  • 実績報告書（医師＝様式1 看護師等＝様式2）
  • 請求書（様式3）
  • チェックリスト（様式7）

（２）診療所・病院での「個別接種」を促進するための追加支援

【参考：以下の様式は国指定の様式となります。】

※支援対象の職域接種も実施している場合は、必ず令和3年8月12日差し替え版をお使い下さい。

（手書き用）請求書・実績報告書 

 

＜手引き＞

文書名 発信日 ファイルダウンロード
新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する医療機関向け手引き（11.0版） R5.3.8改訂 2023.3.10
予診票の確認のポイントVer9.1（令和5年2月17日版） 2023.2.20
新型コロナウイルス感染症に係る臨時の予防接種実施要領

（自治体向け）新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（15.0版） R5.3.8改訂

 2023.3.10

 

＜予診票・説明書等＞

（令和4年5月25日からの様式）

１～４回目用統一様式 

 

以前の様式

ファイザー社、武田／モデルナ社のワクチン接種用

令和4年5月24日までの様式

初回接種（１回目・２回目接種）用 

追加接種（３回目接種）用 

令和３年11月30日までの様式

令和３年５月28日までの様式

アストラゼネカ社のワクチン接種用

令和３年11月30日までの様式

 

（※）現時点では対象者ではない年齢の小児に関する項目などを削除した参考様式です。

 ＜説明書＞

ファイザー社（従来型）

ファイザー社のオミクロン株対応２価ワクチン

モデルナ社（従来型ワクチンは終了）

モデルナ社のオミクロン株対応２価ワクチン

アストラゼネカ社（終了）

武田社のワクチン（ノババックス）

＜操作マニュアル＞

文書名 ファイルダウンロード
（医療機関用）v-sys操作マニュアル（第4.7版）（令和3年11月18日更新）

＜関連通知＞

文書名 ファイルダウンロード
令和３年１月２６日付け日医発第1077号（健Ⅱ451Ｆ）「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種に関する集合契約について」(別紙１)
医療機関にて委任状作成手順（別紙２）
郡市区医師会において委任状を受領・確認する手順（別紙３）

＜郡市区等医師会届出関係様式＞

文書名 ファイルダウンロード
県医師会への再委任状（別添２）