|
| ■ポスター等について■ |
| 輸入および国内産ワクチンの比較解説パンフレット(2月10日更新) |
|
| 新型インフルエンザワクチン接種について －知っていただきたいこと、ご理解いただきたいこと－（医療機関版）(10月22日更新版) |
|
| ワクチン接種ポスター（PDF:74KB）
/加工可能版（WORD） |
|
新型インフルエンザワクチン接種について（生活保護世帯・市町非課税世帯の方へ）医療機関掲示用ポスター（11月19日） |
|
|
| ■要領・要綱■ |
| 受託医療機関における新型インフルエンザワクチン接種に関する事業実施要綱(2月8日改正版) |
|
| 受託医療機関における新型インフルエンザワクチン接種実施要領(2月8日改正版) |
|
|
|
| ■接種費用■（接種の際、医療機関で実費を徴収します。（原則として全国一律の金額）） |
接種費用 ： １回接種の場合 ３，６００円
２回接種の場合 ３，６００円＋２，５５０円＝６，１５０円 （※）
（※）１回目と異なる医療機関で接種する場合は、７，２００円
（基本的な健康状態等の確認が必要なため） |
|
|
| ■基礎疾患基準・説明書関係■ |
| 「新型インフルエンザの優先接種の対象とする基礎疾患の基準」手引き（概要） |
|
| 新型インフルエンザワクチンの接種にあたって（妊娠されている方へ） |
|
| 新型インフルエンザワクチンの優先接種の対象とする基礎疾患の基準手引き |
|
| 新型インフルエンザワクチンの接種に当たって（接種者への説明書）(2月8日改正版) |
| ☆国内産ワクチンの接種に当たって |
|
| ☆アレパンリックス(H1N1)筋注（グラクソ・スミスクライン社製）の接種に当たって |
|
| ☆乳濁細胞培養A型インフルエンザHAワクチンH1N1「ノバルティス」筋注用（ノバルティス
ファーマ社製）の接種に当たって |
|
|
|
| ■各種様式■（医療機関に直接関係しない様式については省略しています） |
| ◆優先接種対象者証明書（別紙様式１）(2月8日改正版) |
|
◆新型インフルエンザ予防接種予診票（別紙様式２）(2月8日改正版)
（高校生に相当する年齢以上の者） |
|
◆新型インフルエンザ予防接種予診票（別紙様式３）(2月8日改正版)
（小学校６年生以下の者） |
|
◆新型インフルエンザ予防接種予診票（別紙様式４-１）(2月8日改正版)
（中学生に相当する年齢の者）＜保護者が同伴する場合＞ |
|
◆新型インフルエンザ予防接種予診票（別紙様式４-２）(2月8日改正版)
（中学生に相当する年齢の者）＜保護者が同伴しない場合＞
| 中学生に相当する年齢の方を対象として実施する新型インフルエンザの予防接種において、保護者の同伴なしでお子様が１人で予防接種を受ける場合は、必ず、同意書と予診票の提出を御願いします。
同意書並びに予診票にそれぞれ保護者の署名がないと予防接種を受けることができませんのでご注意ください。 |
|
同意書 |
PDF:257KB
Word:92KB |
| 予診欄 |
PDF:138KB
Excel:56KB |
| ◆新型インフルエンザ予防接種済証（別紙様式５）(1月15日改正版) |
|
| ◆受託医療機関以外の場での新型インフルエンザの予防接種の実施について（別紙様式６）(1月15日改正版) |
|
| ◆新型インフルエンザ予防接種後副反応報告書（別紙様式７） |
|
| ◆新型インフルエンザ接種者報告書（受託医療機関用）（別紙様式８）(2月8日改正版) |
|
|
|
■ワクチン接種の際の対象者の確認書類■
※新型インフルエンザワクチン接種に当たっては、以下の証明書等にて優先接種対象者であることの確認が必要です。また、優先接種対象者等以外の者として接種する場合には、この限りではありません。 |
◆妊婦：
母子健康手帳 |
◆基礎疾患を有する者：
優先接種対象者証明書（かかりつけ医が発行） ※かかりつけ医が接種する場合は必要ありません。 |
◆1歳～小学校3年生に相当する年齢の小児：
母子健康手帳又は、被保険者証等年齢を確認できる書類 |
◆1歳未満の小児の保護者等：
母子健康手帳、被保険者証又は住民票等、優先接種対象者と同一世帯であることを確認できる書類 |
◆優先接種対象者のうち、身体上の理由により予防接種が受けられない者の保護者等：
優先接種対象者証明書（かかりつけ医が発行）、被保険者証、住民票等、優先接種対象者と同一世帯であ
ることを確認できる書類 |
◆小学校4～6年生、中学生、高校生に相当する年齢の者：
被保険者証、学生証又は住民票等、年齢を確認できる書類 |
◆65歳以上の高齢者：
被保険者証、運転免許証又は住民票等、年齢を確認できる書類 |
|
|
| ■新型インフルエンザワクチン接種者数報告先■ |
受託医療機関は、新型インフルエンザの予防接種を行った毎月初日から末日までの分（１０月分については、接種を開始した日から末日までとする。以下同じ。）をとりまとめ、翌月１０日（当該日が土曜日、日曜日又は祝日にあたる場合は、その翌平日とする。）までに、別紙様式８の「新型インフルエンザワクチン接種者数報告書（医療機関用）」を当該受託医療機関の所在地を管轄する市町（以下参照）へ提出願います。
|
№
|
市町名
|
担当課名
|
電話番号
|
ＦＡＸ番号
|
|
1
|
福井市
|
福井市保健センター
|
0776-28-1256
|
0776-28-3747
|
|
2
|
敦賀市
|
健康管理センター
|
0770-25-5311
|
0770-25-5398
|
|
3
|
大野市
|
健康増進課
|
0779-65-7333
|
0779-65-0900
|
|
4
|
小浜市
|
健康管理センター
|
0770-52-2222
|
0770-53-3480
|
|
5
|
勝山市
|
健康長寿課
|
0779-87-0888
|
0779-87-3522
|
|
6
|
鯖江市
|
健康課
|
0778-52-1138
|
0778-52-1116
|
|
7
|
あわら市
|
健康長寿課
|
0776-73-8023
|
0776-73-5688
|
|
8
|
越前市
|
健康増進課
|
0778-24-2221
|
0778-24-5885
|
|
9
|
坂井市
|
健康長寿課
|
0776-50-3040
|
0776-66-2940
|
|
10
|
永平寺町
|
永平寺町松岡保健センター
|
0776-61-0111
|
0776-61-1797
|
|
11
|
越前町
|
保健衛生課
|
0778-34-8710
|
0778-34-1236
|
|
12
|
池田町
|
保健福祉課
|
0778-44-8000
|
0778-44-8009
|
|
13
|
南越前町
|
保健福祉課新型インフルエンザ係
|
0778-47-8007
|
0778-47-3605
|
|
14
|
美浜町
|
保健福祉センター
|
0770-32-3111
|
0770-32-3112
|
|
15
|
若狭町
|
福祉健康課
|
0770-62-2721
|
0770-62-1049
|
|
16
|
おおい町
|
なごみ保健課
|
0770-77-3411
|
0770-77-3377
|
|
17
|
高浜町
|
保健課
|
0770-72-2493
|
0770-72-2081
|
|
|
|
■新型インフルエンザワクチン接種に係る費用軽減事業補助金の代理受領請求書様式及び請求先■
（様式第４）医療機関用⇒各市町へ請求 |
| 県下全市町共通代理受領請求書（福井市は除く） |
|
代理受領請求書（福井市専用） 福井市のサイトへ
（※福井市への請求のみ福井市所定の”様式第２”をご使用願います） |
|
|
| ＜留意事項＞ |
| １． |
対象者は、接種希望者であって生活保護世帯および市（町）民税非課税世帯の者であること。 |
| ２． |
実施期間は、平成２２年３月３１日までの接種が対象となります。
|
| ３． |
医療機関窓口では、各市町が費用助成をうけるために発行した証明書接種証明書・申込券、承諾書がそれぞれあることを確認願います。（市町によって様式に若干の違いがあります。） |
| ４． |
各市町が発行した証明書は県内代理受領受託医療機関でご使用になれますが、やむを得ない事情で医療機関窓口に証明書を提示できない場合には、医療機関は接種費用（１回目：3600円、２回目：2550円）を徴収して下さい。その際、医療機関では「領収書」並びに｢接種済証」を被接種者へ発行願います。後日、被接種者より個々に各市町に申請をすることになり、当該費用について償還払いとなります。 |
| ５． |
医療機関より代理受領請求をする際には、下記をご参照の上、各市町へそれぞれ請求願います。 |
|
| 市町名 |
代理受領請求先 |
電話番号 |
| 福井市 |
910-0853
福井市城東4-14-30 福井市保健センター宛 |
0776-28-1256 |
| 永平寺町 |
910-1127
永平寺町松岡吉野堺15-44 松岡保健センター宛 |
0776-61-0111 |
| あわら市 |
919-0621
あわら市市姫3-1-1 あわら市健康長寿課宛 |
0776-73-8023 |
| 坂井市 |
919-0521
坂井市坂井町下新庄1-1
坂井市健康長寿課宛 |
0776-50-3040 |
| 勝山市 |
911-0035
勝山市郡町1-1-50
福祉健康センターすこやか健康長寿課宛 |
0779-87-0888 |
| 大野市 |
912-0061
大野市篠座117-6-1 大野市保健センター宛 |
0779-65-7333 |
| 越前町 |
916-0215
越前町織田106-51-1 織田保健センター内 健康増進室宛 |
0778-36-1375 |
| 池田町 |
910-2511
今立郡池田町藪田5-3-1 ほっとプラザ内保健福祉課宛 |
0778-44-8000 |
| 鯖江市 |
916-0023
鯖江市西山町13-1 健康課宛 |
0778-52-1138 |
| 越前市 |
915-0071
越前市府中１丁目11-2 健康増進課宛 |
0778-24-2221 |
| 南越前町 |
919-0223
南条郡南越前町東大道29-1 南越前町保健福祉課宛 |
0778-47-8007 |
| 敦賀市 |
914-0811
敦賀市中央町2-16-52 敦賀市健康管理センター宛 |
0770-25-5311 |
| 美浜町 |
919-1141
三方郡美浜町郷市25-20 美浜町保健福祉センター健康福祉課宛 |
0770-32-3111 |
| 若狭町 |
919-1541
三方上中郡若狭町市場20-18 福祉健康課宛 |
0770-62-2721 |
| 小浜市 |
917-0075
小浜市南川町4-31 小浜市健康管理センター宛 |
0770-52-2222 |
| おおい町 |
919-2111
大飯郡おおい町本郷92-51-1 なごみ保健課宛 |
0770-77-3411 |
| 高浜町 |
919-2201
高浜町和田117-68 保健課宛 |
0770-72-2493 |
|
|