2021年度福井県医師会主催
日医認定産業医研修会申込書（2月分）
| 参加申込日 （□にチェック） 申込期間を必ずご確認下さい。 ※講演会詳細は”医学関連講座”をご参照ください。 |
開 催 日 | 申 込 期 間 | |
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〔令和３年度福井県労災保険指定医協会総会講演会：産業医研修会〕
□令和４年２月２４日（木）午後７時３０分より （会場：ザ・グランユアーズフクイ） ・産業医：日医認定産業医（基礎・後期）or（生涯・専門）1単位 |
講演会開催１週間前まで （先着100名のため、早めにお申し込みください） |
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氏 名 |
認定の有無 |
□ 有 □ 無 |
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| 医師会 （□にチェック） |
□ 会 員 都道府県医師会名： 医師会 □ 非会員 |
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| 連絡先 （□にチェック） □ 自宅 □ 勤務先 |
〒 −
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| 勤務先名 | ・勤務先名 ：
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| 医籍登録番号 | |||
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※お手数ですが印刷をし、必要事項をご記入の上、ＦＡＸ又は郵便にて本会までお送り下さい。 返信先：福井県医師会（ＦＡＸ 0776-21-6641） |