研修会申込書（ＦＡＸ）

2021年度福井県医師会主催
日医認定産業医研修会申込書（9月分）
　　　　　　　　　　　　

参加申込日（□にチェック）申込期間を必ずご確認下さい。 ※講演会詳細は”医学関連講座”をご参照ください。	開　　催　　日	申　込　期　間
	〔産業医研修会〕 □令和３年９月８日（水）午後７時３０分より（会場：ニューサンピア敦賀）　・産業医：日医認定産業医（基礎・実地）or（生涯・実地）1.5単位・受講料　県医師会員以外は３，０００円（県外医師の申込は不可）・先着50名（事前申込がない場合、当日参加不可）	講演会開催１週間前まで（先着50名のため、早めにお申し込みください）
	〔産業医研修会（向精神薬長期処方に関する研修）〕 □令和３年９月１６日（木）午後７時３０分より（会場：）　・産業医：基礎（後期）1.5単位 or 生涯（更新）1.5単位・受講料　県医師会員以外は３，０００円（県外医師の申込は不可）・先着120名（事前申込がない場合、当日参加不可）	講演会開催１週間前まで（先着120名のため、早めにお申し込みください）
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氏　　　名		認定の有無（□にチェック）	□　有　 □　無

医師会（□にチェック）	□　会　員　　都道府県医師会名：　　　　　　　　　　　医師会 □　非会員
連絡先（□にチェック） □　自宅 □　勤務先	〒　　　－ＴＥＬ　　　　（　　　　）ＦＡＸ　　　　（　　　　）
勤務先名	・勤務先名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・勤務先住所：
医籍登録番号