研修会申込書（ＦＡＸ）

平成２６年度福井県医師会主催
日医認定産業医研修会申込書（９月分）
　　　　　　　　　　　　

参加申込日（□にチェック）申込期間を必ずご確認下さい。 ※講演会詳細は”医学関連講座”をご参照ください。	開　　催　　日	申　込　期　間
	〔産業医研修会〕 □平成２６年９月１１日（木）午後２時３０分より（会場：パナソニックライティングシステムズ（株））・基礎（実地）2単位 or 生涯（実地）2単位受講料　　医師会員以外および県外は３，０００円 ※先着２０名までとなります	平成２６年９月１日まで
	〔産業医研修会〕 □平成２６年９月２５日（木）午後７時３０分より（会場：敦賀市医師会館）・基礎（基礎）１．５単位 or 生涯（専門）１．５単位受講料　　医師会員以外および県外は３，０００円	平成２６年９月１日まで
	〔産業医研修会（日医認定健康スポーツ医再研修会）〕 □平成２６年９月２８日（日）午前９時３０分より（会場：ホテルフジタ福井）・基礎（後期）6単位 or 生涯（専門）6単位受講料　　医師会員以外および県外は３，０００円	平成２６年９月１日まで
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氏　　　名		認定の有無（□にチェック）	□　有　 □　無

医師会（□にチェック）	□　会　員　　都道府県医師会名：　　　　　　　　　　　医師会 □　非会員
連絡先（□にチェック） □　自宅 □　勤務先	〒　　　－ＴＥＬ　　　　（　　　　）ＦＡＸ　　　　（　　　　）
勤務先名	・勤務先名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・勤務先住所：
受付番号（記入不要）	ＮＯ．