医療保険について



医療保険とは

 病気・怪我をしたときは、健康保険、国民健康保険、共済組合などの社会保険により診療を受けることができます。

 このように、だれもが保険で医者にかかれる国民皆保険は、昭和36年に達成され、現在に至っている。

●老人保健制度

老人保健法は、70歳以上の老人の医療に要する費用を国・都道府県・市町村と保険者が共同で持ち寄ることによえい、老人に対する医療を安定的に行うことを目的としたものです。

被用者保険のOBで老齢年金の受給者とその家族は、国民健康保険の退職被保険者等として退職者医療を受けます。その費用は、退職被保険者等にかかる保険料と被用者保険からの拠出金でまかなわれます。

医療保険制度のほかに、国の医療保障制度のもう一つの柱として公費負担制度があります。

  1. 国として公衆衛生の向上を図るために特定の病気を対象として、その診療費の全部又は一部を公費で負担するという制度
  2. 医療保険の自己負担を公費でみるというかたちで、経済的弱者を救済する生活保護を中心とする公的扶助等社会福祉的なものに大別される。

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保険医療の範囲

  1. 診療

     体に異常があれば、いつでも健康保険証を提出することにより医師の診療がうけられます。必要があれば、往診も認められます。ただし、往診の自動車賃は患者が負担することになっています。診察に必要な検査も受けられます。

  2. 薬の支給

     治療のために必要な薬が保険から支給されます。しかし、いま製造されている薬が全部健康保険で使えるわけではなく、厚生省が定める「薬価基準」に収載されている薬品に限られます。

     医師に処方箋を書いてもらったときは、保険薬局へ行って調剤してもらうことができます。この処方箋の有効期間は、特別の場合を除いて交付を受けた日から3日間です。

  3. 治療材料の支給

     直接治療に用いるガーゼ、包帯、眼帯などの治療材料は、保険で認められます。義手、義足、松葉杖などは、治療に必要な期間だけ貸してもらえます。

  4. 注射、処置、手術などの治療

     注射、包帯、ガーゼの取り替え、薬の塗布、患者の洗浄、点眼、点鼻、点耳、酸素吸入、浣腸、人口呼吸などの処置や患部の切開、切除、縫合などの手術はもちろん放射線療法、慢性病の療養指導などもうけられます。

  5. 入院

 健康保険を扱っている医師が必要と認めれば、一部負担金(自己負担分)を支払うことにより入院できます。入院中は食事も支給されます。

 

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健康保険で受けられない診療

  1. 業務上・通勤途上の病気、ケガ

 勤め先の仕事が直接の原因となって起きた病気やケガ、または通勤途上の事故による病気やケガは健康保険ではとり扱われません。これは、労働基準法や、労災保険法などの法律に基づいて診療を受けられることになっています。

  1. 業務上の傷病とは、「業務についていることがもとになって」生じた傷病をいいます。業務上の傷病とは仕事についている場合の傷病が普通ですが、仕事についている場合でも、次の場合は、業務外とされます。
  1. 当人がやるべき仕事、或いはやることが期待されている仕事以外のことを勝手にしている場合や、私用をたしているときなどの事故。
  2. 地震・台風などの天災地変が原因となって事故が起きたとき。
  1. 業務上の病気については、発病のしかた複雑で、業務が原因になっているかどうかの判断が難しいものがあるので、労働基準法施行規則に特定の病気を揚げ、これにかかったときは業務上としています。
  2. 通勤途上の災害

 通勤とは、労働者が勤務先の仕事につくため、または仕事を終えたことにより、住居と就業場所との間を、合理的な経路、方法で往復することを、その間に起きた事故か通勤災害ということになります。通勤の途中で、その経路を外れたり、途中下車したときなどは、その時点から通勤とみなれれません。しかし、夕食のおかずとか日用品の購入など日常生活上必要なことがあれば、その間を除き再び乗車したときから通勤扱いとなります。「通勤途上」とは、

  1. 仕事との関連

    ここでいう通勤とは、仕事につくため、または仕事が終わったために行う往復をいい、業務との関連性が必要とされます。したがって任意参加の会社の運動会やサークル活動に出席するための往復等は通勤とされません。しかし、通勤時間終了後、会社で同僚と囲碁などのサークル活動を短時間行って帰宅する場合、普通の通勤とみなされます。

  2. 住居

    日常住んでいるところ、つまり自宅ですが、早出、残業或いは交通機関のストなどのため旅館に泊まった場合は、一時的のそこが住居とみなされ、そこと就業場所との往復が通勤とされます。

  3. 合理的な経路・方法

    一般的には勤務先に最短の道順・方法ということになりますが、勤務先に届けて出てあるもの、あるいは定期乗車券に表示されている経路などが代表的といえます。

  4. 途中下車や経路から外れたとき

    経路から外れたときなどは、その時点から通勤とみなされます。しかし、通勤経路上短時間の行為は、特に通勤を中断したものとはみなされないことになっています。

  5. 他の社会保険給付との関係

通勤災害は、業務外の災害ですが、労災保険から療養給付、休業給付、葬祭給付が支給されると、健康保険の給付や共済組合の短期給付は支給されません。

  1. 病気とみなされないもの

 次のような場合には、病気とみなされないので、保険による診療を受けられません。

  1. 単なる疲労、二重瞼の手術、ホクロ、ソバカスとりなどの美容整形、近眼の手術、先天的の皮膚の病気、正常な妊娠、お産、これからの場合でも、特に仕事や日常生活に支障のあるもの、例えば、斜視で仕事に支障を来すもの、他人に不快感を与えるワキガや後天的の女子の顔のシミ、つわりが特にひどい場合など保険で診療を受けられます。
  2. 健康診断やそのための検査
  3. 予防注射

     例外として、ハシカ及び百日咳が流行し、同じ家庭内にまだかかったことがない人の場合は、その人に対してハシカなどの予防注射が認められます。

  4. 経済上の理由による妊娠中絶

 優生学上の立場から不良な子孫の出生を防ぎ、同じに母体の保護を計るという趣旨から母体保護法という法律が作られた。この法律では、優生学上の理由による不妊手術のほか母体が弱っている場合、暴行による場合、経済上の理由による場合の妊娠中絶を認めています。このうち経済上の理由による妊娠中絶は保険ではできません。また、強制不妊手術は全額国の費用で行われます。

<その他の制限>

 不正または不当な行為に対する制限。次のような場合には、健康保険による診療が受けられなくなります。

  1. 故意の犯罪行為または故意に事故を起こしたとき
  2. 喧嘩、麻薬中毒などで事故を起こしたとき
  3. 医師の指揮に従わなかったり、不当な利用なく保険者の診断を拒んだとき
  4. 詐欺や不当な行為で給付を受けたようとしたとき

 外来患者が多く、病状が安定している高血圧等の慢性疾患の外来通院患者で診察する時間がない等の理由で、診察することなく投薬を行ういわゆる「無診察治療」を行うことがあるかもしれませんが、患者個人個人の病気の種類及び程度、これに対応する治療は、その都度医師の判断が必要となります。

 そのため、医師法第20条では、「医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方箋を交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証明書を交付し、又は自ら検索しないで、検索書を交付してはならない。ただし、診察中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りではない」と規定されています。

保険診療を行いながら、併せて診療報酬点数の定められていない手術や検査、薬価の定められていない薬剤に係る薬剤料等を患者から徴収したり、社会保険診療報酬支払基金等の審査で減額査定される部分の負担を患者から求めることは、保険診療と自費診療の混合となることから認められないことになっています。

医師自身が自分自身に対して行う診療を自己診療といいます。これについては、健康保険上保険給付の対象として認められないとされているので、注意してください。

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公費負担医療制度のあらまし

公費負担医療制度 (以下のような制度があります)
結核予防法 精神保健法 伝染病予防法 性病予防法 癩予防法
母子保険法 生活保護法 身体障害者福祉法 児童福祉法 母体保護法
公害健康被害の補償等に関する法律 戦傷病者特別援護法 原爆被爆者の医療等に関する法律



結核予防法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
結核予防と医療給付を行い
公共の福祉の増進を図る
政府

都道府県
結核医療基準及び
結核治療指針による

一般患者の場合に結核治療に要した費用については、1/2が公費負担、1/2各種保険負担

入所命令による患者(結核予防法第35条)であって、定められた医療を受けている場合には、患者の負担能力によって、全部又は一部が公費負担となり、被保険者においては、その自己負担分が保険給付される。
所得割合による

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精神保健法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
精神障害者の医療・保護・社会復帰促進を行い、障害者の福祉の増進及び国民の精神保健の向上を図る。 政府 健康保険と同じ 公費負担優先である為、残りの1/2につき各種社会保険において給付が行われる。

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伝染病予防法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
公衆衛生の向上と公共の福祉の増進を図る。 政府

都道府県
法定伝染病(コレラ、赤痢、腸チフス、発疹チフス、猩紅熱、痘瘡、ジフテリア、流行性脳脊髄膜炎、ペスト、日本脳炎)指定伝染病に対して適用される。 費用の徴収として認められている食費及び薬価については、各種社会保険の負担割合で負担しなければならない。
しかし,災害等の著しい理由があるときには,全部又は一部が免除される。

 

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性病予防法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
治療と予防の一体化により、講習衛生の向上・増進を図る 政府

都道府県
性病の治療指針による 代用病院又は代用診療所で性病治療を受ける祭には、都道府県により負担割合が定められている。
また、代用病院等でない医療機関で治療を受ける場合は、通常の保険扱いとなる。
健康診断を義務づけられた者(性病予防法第9条妊婦)または命じられたもの(同法10〜12条)及び治療を命じられた者(同法15条)以外は所得割合により負担があり、診療券に明記してある。

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癩予防法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
予防と治療により公共の福祉を増進する。 政府

特定の治療所へ収容されて全治療を受ける。 全額公費負担 なし

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母体保護法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
優生上見地から不良な子孫の防止と母体の保護を目的とする。 政府

不妊手術、人工妊娠中絶 公費負担優先
 

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生活保護法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
貧困の程度に応じて生活や医療等最低限どの生活を補償するとともに、その自立を助成する。 政府

都道府県
健康保険と同じ 各種社会保険及び公費負担医療は生活保護法に優先するため、保険適用分以外の分に生活保護法が適用される。
ただし、国民健康保険だけは、生活保護を受給する日から国民健康保険の被保険者資格を失うので、生活保護法で医療の給付が行われている。
貧困の程度による。

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公害健康被害の補償等に関する法律

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
大気汚染や水質汚濁によって被害を受けた者に対する損害を補填する為の補償を行う等、被害者の迅速かつ公正な保護を図る。 政府

都道府県
被認定患者に対する補償給付(療養の給付障害給付、遺族補償一時金、児童補償手当、療養手当、葬祭料)を行う。 認定疾患については、全額公費
なし

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身体障害者福祉法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
身体障害者の更生の援助と保護を行い、生活の安定と福祉の増進を図る。 政府

都道府県
担当規定によるが健康保険とほぼ同じ。 更生に必要な医療について保険給付した残りの自己負担分が更生医療として給付される。
なお、補装具の種目、基準額について厚生大臣がこれを定めてるが、これは、各種社会保険の治療用装具の療養費の支給基準とされている。
所得税額を基準として、その程度によって負担額を定め、更生医療給付券に表示してある。

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児童福祉法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
18歳未満の児童の福祉を保障する。 政府

都道府県
健康保険と同じ 医療保険の給付が優先し、その自己負担分が児童福祉法の給付の対象となる。 所得税額を基準として、その程度によって負担額が定められている。

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戦傷病者特別援護法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
軍人軍属であった者の公務上の傷病に対し、国家補償の精神により医療費等の支給を行う。 政府
健康保険とほぼ同様であるが、その他に更生医療給付、補装具支給、国立保養所への収容がある。 公務上と認定された傷病は、戦傷病者特別援護法が優先適用されるが、公務外の傷病については、健康保険の給付が行われる。 貧困の程度による。

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原爆被爆者の医療等に関する法律

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
被爆者の健康の保持増進を図る。 政府

健康保険と同じ 原爆医療については全額公費負担となるが、一般の疾病においては、社会保険が優先適用され,本人及び家族の自己負担分について、本法による給付がなされる。

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母子保険法

目的 主体 給付内容 医療保険との関係 一部負担
a母性及び乳幼児の健康の保持増進を図り、国民保険の向上に寄与する。 政府

都道府県
保険指導(妊娠、出産、育児関係)
健康診断(妊娠健康審査,妊婦精密健康診査、産婦健康審査、乳児健康診査、3才児健康診査、3才児精密健康診査)
養育医療(未熟児を指定養育医療機関に収容し、必要な医療給付を行う)等に適用される。
健康診査、養育医療とも社会保険各法が優先する。
しかし、一般健康診査は社会保険の適用外である。
自己負担分については、都道府県又は保健所を設置する市町村が負担する。

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